vrijdag 29 januari 2010

Lean is "loving Care"?

Vorig jaar was Mark Graban spreker op ons juni symposium 'Lean denken in de zorg'. Deze week heeft Mark Graban op zijn veelgelezen weblog 'leanblog.org' een bericht geschreven waarin hij terugkomt op de presentatie die hij toen Jacob Caron heeft zien geven over 'Lief en lean: een stugge combinatie?'. Zie hieronder voor een kopie van zijn blog of klik hier voor de link naar zijn weblog, waar ook reacties te lezen zijn.

Lean is “Loving Care”?
by Mark Graban on January 25, 2010

As you read this, I’ll have just arrived in Stockholm, Sweden, where I have the honor of being the guest of UniLabs, a European medical diagnostics company, for the week. I’m not the most accomplished world traveler, but I’ve had the privilege of seeing hospitals in England and The Netherlands in addition to those in the U.S. and Canada. In Sweden, I’ll get to see some hospitals and speak about lean at a laboratory medicine conference on Thursday.

While the big picture “health systems” (including the payer system) are very different, one thing that always strikes me is that, at the level where patient care is actually provided (the “gemba”), things are very much the same regardless of the country you’re in. Nurses and other staff members struggle with the same types of waste and problems that are seen everywhere: silos, poor communication, lack of employee involvement, and batch thinking. But when I was in The Netherlands, there was one amazing positive difference… and I’m finally getting around to write about it.

Pictured below is Dr. Jacob Caron, an orthopedic surgeon at St. Elisabeth Hospital in Tilburg, The Netherlands. Jacob was giving a talk at a lean healthcare symposium organized by an amazing team at St. Elisabeth, including Marc Rouppe van der Voort author of two lean healthcare blogs, including an English blog (“Lean Thinking in Healthcare”) and one in Dutch. Dr. Caron, Marc, and Peter Kabel, a microbiologist, are three of the leading advocates for lean at St. Elisabeth.

I want you to take in that picture for a good minute. Really, just look at the picture for a while and think, if you will. I was so blown away by the way this wonderful thought was articulated at St. Elisabeth. They said that “loving care” was the best translation from Dutch or their sense of purpose about lean, although it wasn’t a perfect translation.

Here is Dr. Caron, a leading orthopod and the chairman of the medical staff, talking about lean and caring. Your reaction might be, “What? I thought lean was all about cold ruthless efficiency and standardizing work to turn people into robots.”

It’s so critically important to recognize that hospitals and the people there provide more than clinical care. The “value” that a nurse or a tech provides to a patient is more than just administering medications or taking vitals. Value is often taking a moment to talk and make a patient feel comfortable upon admission.

When you step back and look at why a nurse might be short with a patient, it might be that they are stressed out or they’re being run ragged because of bad systems, systemic overburden, and all of the waste in their system. The nurse might not have time to provide what the Dutch described as “loving care.” This is the furthest thing from cold, heartless clinical care.

Far from turning people into unthinking robots, lean should help and support the caregivers so they can truly “give care,” to provide clinical care in a caring way. There’s a similar principle behind programs like the UK’s “Releasing Time to Care” and the U.S. “Transforming Care at the Bedside” programs. With lean, instead of just jamming in new methods without thinking much, we have to start with a sense of purpose. If that sense of purpose says “providing loving care to the patients,” then we need to use lean to reach that purpose.

Anyway, from my time at St. Elisabeth and the couple of times I’ve met Jacob, Marc, and Peter, I’ve been very impressed. We need more people spreading a message like this even if the phrase “loving care” is a bit much for some people. Here’s is Marc’s summary of the Dutch symposium I participated in and he touches on “loving care” a bit there.

To Dr. Caron’s question: “Lean and loving”… is it a “mission impossible”?? What do you think? What are you seeing in practice?

zaterdag 23 januari 2010

Fotowedstrijd om lean denken dichterbij te brengen

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling, licht de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk om te verbeteren.

zaterdag 16 januari 2010

Achmea over lean in de Volkskrant

Deze week stond in de Volkskrant een artikel van Achmea over lean in de zorg door Melanie Schultz van Haegen, Directeur Zorginkoop Achmea . Klik hier voor het hele artikel 'Bezuinig door betere kwaliteit te leveren'.

Enkele opvallende quote's uit het artikel:
"Mijn standpunt is dat alleen door de kwaliteit te verhogen de kosten kunnen worden verlaagd. Innovatie kan drastisch geld opleveren. Technologische innovatie, maar voor de korte termijn vooral procesinnovatie."
Dat past goed in het gedachtegoed van lean denken. Door verspilling te verwijderen worden processen betrouwbaarder en goedkoper. Lean denken richt zich inderdaad voor een belangrijk deel op procesinnovatie, met name vanuit de principes van flow, pull, gelijkmatig werkritme, visualisatie en standaard werken (klik hier voor de 14 principes van de Toyota Way).

Technologische innovatie kun je ontwikkelen als dienend aan procesinnovatie. Hoe kan de techniek de flow verbeteren, processen betrouwbaarder maken en verspilling verminderen?
"Lean leidt tot herinrichting van processen in de vorm van zorgpaden al naar gelang de behoefte van de klant. Patienten worden hierdoor sneller geholpen en er wordt tegelijkertijd bespaard op de kosten. De gemiddelde kosten dalen met 10 tot 25 procent."
Zorgpaden zijn een goede vorm om processen te verbeteren. De eerste zin lijkt echter te stellen dat het ontwikkelen van zorgpaden vanzelfsprekend de belangrijkste verbetering zal opleveren. Dat is maar de vraag. Er is ook veel (meer?) verbetering te behalen door de flows tussen afdelingen te verbeteren voor alle type zorgprocessen in één keer. Denk aan de toegangstijd tot de polikliniek, tot diagnostiek, tot de OK, van de SEH naar de klinieken etc. Bovendien is er ook veel te verbeteren door de uitvoer van de handelingen zelf te verbeteren en de omgeving waarin dat gebeurt (bijvoorbeeld door '5S werkplekorganisatie'), zo laten onderzoeken zien dat verpleegkundigen een derde van hun tijd aan het lopen zijn.
"Er leiden vele wegen naar Rome. Er is echter maar één weg die je ook echt aan de voet van het Colosseum brengt: CONTINU VERBETEREN. Meten en verbeteren moet dagelijks op de agenda staan, het moet een gewoonte worden."
Mooi dat Achmea continu verbeteren als dé weg benoemt. Dat is wezenlijk anders dan hoe we gewend zijn over verbeteren te denken en verfrissend dat een zorgverzekeraar dit breed verkondigt en erop investeert. Dat geeft vertrouwen dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk aan duurzame ontwikkeling van de zorg kunnen werken.

vrijdag 8 januari 2010

Flow in het ziekenhuis: Aravind Eye Hospital

Een van de kernprincipes van lean denken is ‘flow’ creëren. Flow als in: onbelemmerde doorstroming. Flow als in: geen wachttijd als het geen toegevoegde waarde heeft (wachttijd met waarde is bijv. bedenktijd of verwerkingstijd van slecht nieuws).

Hoe zou een ziekenhuis eruit zien zonder wachttijden? Tot nu toe heb ik die vraag alleen als ‘stel dat…’ casuïstiek beantwoord gezien. Er blijkt echter een categoraal ziekenhuis in India die al zeer ver is in het beantwoorden van deze vraag.

Op 13 november is Hanneke Molema gepromoveerd op ‘Hospital system design: creating supply variability to match demand variability'. In hoofdstuk 5 beschrijft ze de flow van patiënten in het Aravind Eye Hospital in India. Als je er nu naar toe vliegt en je stapt er binnen (zonder afspraak dus) krijg je dezelfde dag je diagnostiek rond en als je geopereerd wil worden krijg je de vraag: wanneer schikt de operatie? Morgen?

Toen ik haar rede hoorde riep het bij mij de volgende vragen op (met daarachter de antwoorden zoals beschreven in het proefschrift):

“Jah, maar dat is dan vast alleen voor de rijken? Ze hebben zeker bakken overcapaciteit klaar staan?” Niets blijkt minder waar. Hun missie is: “a social organisation committed to the goal of elimination of needless blindness through comprehensive eye care services”, zie hun website. Ze opereren hoofdzakelijk arme mensen. Sterker nog, mensen mogen zelf bepalen hoeveel geld ze kunnen betalen voor hun operatie. 60% kan het niet betalen en krijgt de operatie gratis. De andere 40% heeft meer geld en sponsort dus die andere 60%. Zo bereiken ze hun missie.

“Dan behandelen ze zeker niet veel mensen? Met een paar patiënten per dag kan ik het ook.” In 2008 hadden ze alleen op locatie Madurai 581.000 poliklinische consulten en voerden ze 91.000 operaties uit. Ter vergelijking: het Oogziekenhuis in Rotterdam had 139.000 poliklinische consulten en voerde 12.600 operaties uit.

“Ah, door hun grote aantallen hebben ze bijna geen variatie?” Het aantal patiënten varieert van 800 tot 2000 per dag. Dat is minstens vergelijkbaar met ons, zo niet moeilijker, want bij hen is het puur natuurlijke variatie (keuze van de patiënt). Bij ons is de fluctuatie van het aantal patiënten per dag voor een aanzienlijk deel het gevolg van hoe wij het organiseren (komt u over drie maanden terug voor een controle).

“Dan is zeker de kwaliteit beneden de maat? Ze raffelen het gewoon af?” Uit internationale benchmarks blijkt dat ze zich kunnen meten met Westerse ziekenhuizen. Ze leveren uitstekende kwaliteit.

“Dan moeten ze toch op de een of andere manier meer mensen in dienst hebben?” Uit dezelfde benchmarks blijkt dat ze beduidend minder mensen nodig hebben om dezelfde kwaliteit met (veel) betere flow te realiseren. In Aravind Madurai werken 983 mensen, waarvan 46 'senior doctors' en 94 'junior doctors'. In het Oogziekenhuis werken 313 mensen, waarvan 29 'senior doctors'. Terwijl het Aravind ruim zeven keer zoveel operaties uitvoert.

“Hoe doen ze dat dan?” In een aantal opzichten verschilt hun werkwijze wezenlijk: 

Manier van werken
- Verregaande standaardisatie: iedereen voert dezelfde handelingen op dezelfde manier uit. De individuele voorkeuren zijn ondergeschikt aan het belang van het geheel.
- Verregaande taakdelegatie: de specialist doet alleen specialistisch werk. Een cataract operatie duurt 5 tot 10 minuten (verschilt wel degelijk nog per chirurg). Een specialist opereert in een ochtend tot 60 patiënten.
- Processen worden stapje voor stapje verbeterd en dit verbeterproces gaat door. Zo hebben ze de wisseltijd tot enkele seconden teruggebracht (tijd tussen einde operatie en start volgende operatie).

Planning en reactie
- Sterk anticiperen: uit ervaring (cijfers) weten ze welke maand en welke dag van de week hoeveel patiënten ongeveer zullen komen. Daar sorteren ze op voor door daar meer capaciteit in te plannen.
- Sterk reageren: op het moment dat ergens de vraag groter is dan voorspeld is in de planning zijn de processen zo ingericht dat dat onmiddellijk zichtbaar is. De medewerker die het ziet geeft een signaal waarmee mensen van andere afdelingen gevraagd worden direct te komen helpen.

Flexibiliteit
- Mensen zijn opgeleid om op verschillende afdelingen te kunnen werken. Ze worden continu verder opgeleid, niet alleen om betere kwaliteit te leveren en hun vaardigheden te verbeteren, maar ook om de flexibiliteit verder te vergroten.
- De attitude van mensen is: samen ervoor zorgen dat de patiënt krijgt wat ie nodig heeft. Niet het eigenbelang, niet de eigen afdeling, maar de vraag bepaald wie waar werkt (naar gelang kennis en kunde).

Zeer interessante casus. Ik weet niet of wat men bij Aravind doet ook in Nederland precies zo zou kunnen, maar naar mijn weten is er geen ziekenhuis in de wereld dat zo dicht in de buurt komt van de flow die Toyota kenmerkt. Zie het proefschrift 'Hospital system design’ voor meer informatie. Klik hier om contact op te nemen met Hanneke Molema.